ADHD: Puberen in het kwadraat

redactie 19 jun 2018 ADHD

Vroeger werd gedacht dat adhd ‘gewoon’ overging. Inmiddels is bekend dat zo’n 1 procent van alle volwassenen de aandoening nog heeft. Feiten en fabels.

‘Geniet er maar van zolang het nog kan.’ Met deze dreigende woorden waarschuwen ouders van pubers lotgenoten met jongere kinderen die nog in zalige onwetendheid verkeren. Pubers hebben een slechte pers: ze zijn brutaal, dwars, humeurig, egocentrisch en onredelijk. Voor ouders van een kind met adhd is de puberteit een nog groter schrikbeeld dan voor ‘gewone’ ouders: wordt het dan allemaal nóg erger? ‘Tieners met adhd knallen net iets vaker en iets heftiger. Ze puberen in het kwadraat,’ zegt psychotherapeute Esther ten Brink van GGZ Dijk en Duin, al zestien jaar actief op het adhd-front.

Het gaat niet over

Vroeger werd gedacht dat adhd overging. Dat ook pubers en zelfs volwassenen er last van kunnen hebben, is pas relatief kort bekend. Ongeveer 30 procent van de kinderen met adhd groeit helemaal over de symptomen heen. Bij hen ontwikkelt het zelfcontrolesysteem – dat bij adhd-kinderen achterblijft – zich vermoedelijk in versneld tempo naar een normaal niveau. Nog eens eenzelfde percentage vertoont weliswaar nog een aantal verschijnselen, maar heeft daar als volwassene geen last meer van. De rest houdt de aandoening tot in de volwassenheid. Bij elkaar gaat het dan om zo’n ?1 procent van alle volwassen Nederlanders, ruim honderdduizend mensen.

Helaas is niet te voorspellen wie er wel en wie er niet last van blijft houden. Wel onderscheidt de Amerikaanse adhd-expert Joe Biederman een drietal risicofactoren. Komt adhd in de familie voor, heeft de adhd-er ook last van stemmings- of angststoornissen of krijgt hij te maken met een ernstige emotionele of sociale tegenslag, dan is de kans groter dat de aandoening blijft. Bij één van deze factoren verdubbelt de kans daarop, bij twee risicofactoren verdrievoudigt het en bij drie factoren is het risico zelfs zeven maal hoger.

Hoe heftig de puberfase wordt, wordt deels voorspeld door de mate waarin het kind gedragsproblemen vertoont: hoe forser die zijn, hoe groter de kans dat zij zich ook in de puberteit manifesteren. ‘Dan heb je én-én,’ legt Ten Brink uit. ‘Het ontstaan van gedragsproblemen bovenop de adhd heeft vaak te maken met het onvermogen te voldoen aan de eisen en het gevoel steeds afgewezen te worden.’

Maar het wordt wel anders

Al verdwijnt de adhd niet, de (uiterlijke) symptomen veranderen wel bij het ouder worden, in vorm en in heftigheid. Pubers stuiteren meestal niet meer als een kip zonder kop door de kamer. De hyperactiviteit neemt in de meeste gevallen namelijk vanaf het tiende jaar af. Vaak blijft nog wel de onrust, maar die uit zich meer in de kleine motoriek (trommelen met de vingers, friemelen, wiebelen, pulken enzovoort). De impulsiviteit wordt gemiddeld rond het twaalfde jaar minder. Waar de meeste adhd-kinderen echter ook in hun puberteit last van blijven houden, is hun onvermogen zich langdurig ergens op te concentreren en het hoofd bij de les te houden. Ook de bijkomende stoornissen die vaak samen met adhd voorkomen (co-morbiditeiten) verdwijnen niet. Zo blijven ze vaak onhandig en behouden ze hun tics. En verder worden ?tieners juist op die leeftijd geconfronteerd met een ander adhd-probleem dat tot dan toe een beetje op de achtergrond is gebleven: ze hebben enorme moeite met organiseren, coördineren, plannen, onthouden en timen. Wetenschappers komen er steeds meer achter dat bij adhd ook de regelfuncties in de hersenen (de zogenoemde executieve functies) minder goed werken. Deze functies zijn nodig bij het verwerken van nieuwe en complexe informatie. Zij zorgen ervoor dat iemand prioriteiten en doelen kan stellen, een taak stap voor stap kan uitvoeren, afleidende factoren kan uitschakelen, zijn handelingen kan plannen, op voorhand rekening kan houden met mogelijke consequenties en daarop kan inspelen en het effect van zijn handelingen kan overzien. Kortom, zij maken dat iemand zich aangepast en doelgericht kan gedragen. Vooral in het voortgezet onderwijs lopen adhdpubers daarop vast. Daar wordt immers juist op die vermogens een beroep gedaan.

Puberverleidingen

Is de puberteit voor iedereen een fase van verandering en onzekerheid, bij adhd-ers is de omwenteling nog ingrijpender. Ze zijn vaak al onzekerder door de negatieve reacties waar ze in hun jeugd mee te maken hadden. Hoe vaak kregen ze niet te horen dat ze nu eindelijk eens moesten stilzitten en normaal moesten doen? Hun zelfbeeld heeft meestal een knauw gekregen doordat relaties met vriendjes en vriendinnetjes niet altijd lekker liepen. Die konden hun tempo niet bijbenen of haakten af door hun onaangepaste, soms zelfs agressieve gedrag. En juist die leeftijdsgenoten worden in de puberteit belangrijker. Kon hun moeder ze in hun kinderjaren nog beschermen tegen al te veel prikkels, tijdens hun puberteit staan ze daar steeds vaker alleen voor.

De verworvenheden van de moderne maatschappij betekenen voor adhd-ers evenzovele gevaren. Door al die mogelijkheden moeten ze voortdurend keuzes maken. En dat is moeilijk als je de consequenties daarvan niet makkelijk kunt overzien. Bovendien biedt het puberleven allerlei verleidingen als drugs, alcohol, sigaretten en seks, waartegen ook gewone tieners niet altijd bestand zijn. Een adhd-er, altijd op zoek naar spanning, zal zich vaak de spreekwoordelijke kat op het spek voelen en toehappen. En ten slotte wordt van hen verwacht dat ze hard werken voor hun toekomst, waarin opleiding en diploma’s steeds belangrijker zijn geworden. Maar die toekomst is voor een veertienjarige nog heel onwerkelijk. Voor adhd-jongeren die moeite hebben met uitgestelde beloningen en liever gaan voor eentje die onmiddellijk voorhanden is, is het een bijna onmogelijke opgave om gemotiveerd te blokken voor zulke vage en verre doelen.

Is het wel adhd?

Voor ouders (en docenten) is het van belang te weten wat nog normaal pubergedrag is en wat door de adhd wordt veroorzaakt, zegt Arga Paternotte van oudervereniging Balans. Pas dan kun je inschatten wat de effecten van de puberteit op de adhd-jongere zijn. Maar hoe moeten ouders dat onderscheid maken? De bestaande puberliteratuur biedt weinig handvatten, omdat die niet zomaar toepasbaar is op tieners met een handicap. Bovendien vertonen normale pubers soms ook adhd-achtig gedrag. Ze moeten zich losmaken van hun ouders en dat gaat gepaard met luidruchtige grensconflicten. En ook een normale puber heeft wel eens geen zin in zijn huiswerk, spijbelt, rookt stiekem een sigaretje of stort zich volstrekt onverantwoord in een gevaarlijk avontuur.

Toch zijn er volgens Ten Brink wel degelijk verschillen. ‘Uiteraard kan alleen een goede diagnose door een gespecialiseerde arts of psychiater zekerheid bieden, maar er is wel een aantal indicaties om te bepalen of het wel of niet om adhd gaat. Het functioneren op school is een belangrijke graadmeter: ze zijn voortdurend alles kwijt, kunnen absoluut niet plannen, de agenda is een puinhoop, het lukt maar niet het huiswerk af te krijgen en ze komen steeds weer opnieuw in de problemen. Opvallend aan adhd-ers is ook dat ze – nog steeds – hardop denken. Gewone pubers vinden de leraar vaak ook een eikel, maar zíj hebben geleerd dat niet hardop te zeggen. De adhd-er flapt dat er wel uit: hij denkt, dus hij zegt. Kenmerkend is ook dat het op meerdere fronten mis gaat: thuis, op school, op de sportclub, met vriendjes.’

Begint de ‘gekte’ pas in de puberteit, dan is er doorgaans geen reden tot zorg: een échte adhd-er had het al voor zijn zevende jaar. Dat wil trouwens niet zeggen dat het ook altijd al voor die tijd ontdekt is. Add, het adhd-type zonder de hyperactieve en impulsieve component, uit zich voornamelijk in concentratiestoornissen. Add-ers, vooral meisjes, vallen in de basisschoolleeftijd nauwelijks op: ze zijn niet lastig of luidruchtig, maar vooral dromerig en onoplettend. Hun problemen blijken meestal juist pas in de puberteit, als ze uitvallen in het voortgezet onderwijs.

Er is iets aan te doen

Door hun impulsieve gedrag werken adhd-ers zichzelf regelmatig behoorlijk in de nesten. De cijfers liegen er niet om: zo zijn ze vaker betrokken bij (verkeers-)ongelukken en krijgen ze meer te maken met een ongewenste zwangerschap of geslachtsziekten (‘Oeps, condoom vergeten!’). Dit soort gegevens biedt geen vrolijk vooruitzicht. Gelukkig is er wel wat aan te doen. Want deze problemen doen zich vooral voor bij onbehandelde adhd. Alle reden dus om het aan te pakken. Dat kan ook tijdens de puberteit nog: beter laat dan nooit. Wel weet Ten Brink dat adhd-pubers net als hun leeftijdsgenoten vaak niet erg openstaan voor hulpverleners.’ Zij willen vooral niet anders zijn dan anderen en al helemaal geen adhd hebben.’

Toch lijkt – ook op deze leeftijd – een combinatie van medicatie en gedragstherapie de meeste soelaas te bieden. Dat blijkt uit een omvangrijke Amerikaanse studie naar de meest effectieve behandeling onder 579 kinderen en hun families. Kort gezegd kwam uit dit onderzoek naar voren dat niets doen niet helpt, gedragstherapie alleen maar even soelaas biedt, medicijnen samen met gedragstherapie goed werken en dat alleen medicatie vrijwel even effectief is. Nederlandse behandelaars zijn daarnaast een groot voorstander van psycho-educatie: voorlichting aan de adhd-er en zijn ouders over de aard van de aandoening, de gevolgen en de aanpak. Ouders krijgen vaak een speciaal ouderprogramma aangeboden, waarin ze leren om te gaan met de handicap van hun kind. Ook als de puber zelf niet geholpen wil worden, raadt Ten Brink ouders aan zo’n cursus te volgen: ‘Behalve voor de concrete opvoedingstips is zo’n training ook nuttig vanwege de contacten met ouders die in hetzelfde schuitje zitten. Heerlijk om ervaringen uit te wisselen en te merken dat je niet alleen staat!’

Tropenjaren

Duidelijk is dat een adhd-er een zware aanslag doet op de pedagogische kwaliteiten van zijn ouders. ‘De opvoeding van een adhd-puber kost ouders tien keer zoveel energie als bij een doorsnee tiener,’ weet psychotherapeute Ten Brink. ‘Niks gaat vanzelf.’ De principes zijn hetzelfde als in andere gezinnen, maar het luistert allemaal veel nauwer. ‘Is inconsequent omgaan met je normale puber al niet handig, bij een adhd-er is het rampzalig.’

Vaak worden ouders en kroost erdoor overvallen. De laatste jaren op de basisschool zijn meestal redelijk rustig verlopen: de diagnose is gesteld, de behandeling begonnen, het kind heeft de juiste dosis medicijnen en de aanpak op school is geregeld. In de puberteit begint de zoektocht naar de juiste aanpak weer opnieuw. Hoewel de opvoeding van een adhd-puber niet wezenlijk verschilt van een adhd-kind, liggen de accenten en prioriteiten toch anders. Oude technieken werken nog steeds, maar moeten wel worden aangepast aan de leeftijd.

Het grootste dilemma waar ouders van adhd-pubers tegenaan lopen, is de balans tussen loslaten en beschermen. Loslaten moet heel gepland, minder spontaan en met hele kleine stapjes. ‘Omdat ze veel minder zelfredzaam en zelfstandig zijn dan hun generatiegenoten, hebben ze langer ouderlijk toezicht nodig (gemiddeld zo’n één à twee jaar meer). En dat op een leeftijd dat ze zelf vinden dat ze wel zonder kunnen. Voor ouders is het de kunst om hun kind aan de ene kant vrij te laten om zijn eigen leven in te richten, maar hem aan de andere kant niet te laten verzuipen. Soms zullen ze hem moeten laten gaan, terwijl ze weten dat hij daadwerkelijk in zeven sloten tegelijk kan lopen. Ook een adhdpuber heeft er recht op de mist in te gaan. Al duurt het bij hen wat langer, je hoopt toch dat ze op deze manier op den duur van hun fouten leren.’

Regels stellen en consequent handhaven, daar draait het volgens Ten Brink allemaal om. ‘Nog meer dan gewone pubers moeten ze weten waar ze aan toe zijn. En de consequenties van wangedrag moeten ook duidelijk zijn. Ouders moeten daarom niet aarzelen sancties toe te passen als hun kind zijn afspraken niet nakomt.’

Maar liever dan straffen pleit Ten Brink voor een positieve benadering: belonen en ‘positief communiceren’ werkt veel effectiever. ‘Met mopperen is nog nooit iemand iets opgeschoten.’ Nog beter is het om mogelijke problemen voor te zijn. ‘Bedenk van tevoren wat er mis kan gaan en verzin daar praktische oplossingen voor. Daarmee vergroot je de kans op succes én op een tevreden puber.’

Tieners moeten de ruimte hebben om te onderhandelen: dat geeft ze het gevoel dat ze zelf ook iets in te brengen hebben. Natuurlijk zijn er ethische normen als ‘niet stelen’ en ‘je broertje niet meppen’ waaraan niet te tornen valt. Maar bij andere huis- en omgangsregels, bijvoorbeeld over blowen of thuiskomtijden, liggen die grenzen niet zo vast. ‘Ook met een adhd-er valt redelijk te overleggen, zeker als ze weten dat ze serieus genomen worden. Pubers haten het om betutteld te worden.’ Onnodig te zeggen hoe belangrijk het zeker bij deze pubers is om als ouders op één lijn te zitten. Is bij een gewone adolescent overeenstemming over de grote lijnen voldoende, bij een adhd-er moeten ouders ‘het altijd en rotsvast met elkaar eens zijn en als een eensgezind blok optreden,’ aldus hoogleraar Theo Compernolle.

Dat het ouders niet in de koude kleren gaat zitten, merkt Ten Brink dagelijks in haar praktijk. ‘Ze zijn gefrustreerd dat ze nog steeds alles voor hun kind moeten regelen. Bijvoorbeeld het folderwijkje dat hij maar niet gedaan krijgt. Omdat zijn ouders weten dat dat echt geen onwil is en ze hem het salaris zo gunnen, knappen ze het zelf maar even op. Maar eigenlijk balen ze dat het zo moet.’

Hoe moeilijk en frustrerend het soms ook is, toch heeft het zin om de schouders eronder te blijven zetten. ‘Houd vol en geef niet op!’ spreekt Compernolle ouders bemoedigend toe. Het is zaak nu nog eens alles op alles te zetten om hem (weer) op het goede spoor te krijgen. Het is nog niet te laat, maar: ‘De puberteit is wel je laatste kans!’
 

Reageer op artikel:
ADHD: Puberen in het kwadraat
Sluiten